참고용 서식
1. 응시원서(기록용) 1
2. 응시원서 5
3. 대리접수서약서 6
4. 응시원서 접수확인서 및 접수증 7
5. 원서자료 변경(취소) 신청서(수험생용) 8
6. 응시수수료 환불 신청서 9
7. 전문계열 전문교과 이수 확인서 10
(서식1)
2023학년도 대학수학능력시험 응시원서(기록용)
※ 본 양식은 원서작성을 위한 참고자료로서 추후 응시원서와 내용이 상이한 경우, 본 내용을 근거로 원서 수정을 요구할 수 없으므로 실제 출력된 응시원서 내용을 면밀히 확인하시고 서명하시기 바랍니다.
작성일: 2022년 월 일
①성 명
②주민등록번호
③현 주소
④연락처
( ) -
⑤학 력
1. 졸업예정: ( )시ㆍ도 ( )고등학교 ( )반 ( )번
2. 졸 업: ( )년도 ( )시ㆍ도 ( )고등학교
3. 고교졸업학력검정고시 합격: ( )년도 ( )시·도교육청
4. 기타 학력 인정: ( )년도 ( ) 졸업예정, 졸업
⑥
선택 영역
및
선택과목
국어 영역 (1교시)
□선택함 □선택안함
선택과목명: ( )
한국사 영역 (4교시) 선택함(필수)
탐구 영역 (4교시) ※ 아래 5개 항목 중 1개만 체크
□ 사회탐구 영역 선택 □ 과학탐구 영역 선택
□ 사회․과학탐구 영역 선택 □ 직업탐구 영역 선택
□ 선택안함
제1선택 과목명: ( )
제2선택 과목명: ( )
수학 영역 (2교시)
□선택함 □선택안함
선택과목명: ( )
영어 영역 (3교시)
□선택함 □선택안함
제2외국어/한문 영역 (5교시)
□선택함 □선택안함
선택과목명: ( )
⑦
시험편의
제공대상
□ 중증 시각장애
□ 경증 시각장애
□ 중증 청각장애
□ 경증 청각장애
□ 뇌병변 등 운동장애
□ 기타
∙ 답안지 이기희망 여부
□희망함
□희망안함
(경증 시각장애, 뇌병변 등
운동장애만 해당)
∙ 중증 시각장애용 점자정보단말기 사용
□희망함 □희망안함
∙ 경증 시각장애 확대 독서기
□사용함 □사용안함
□확대 독서기 사용자 중 A4크기
(71%축소) 문제지가 필요한 경우 표기
∙ 경증 시각장애 문제지 확대 비율
□118% □200% □350%
□ 확대안함
∙ 중증 시각장애용 음성평가자료
□화면낭독프로그램
□녹음테이프
⑧
응시
수수료 면제자
※ 원서접수일 현재 수험생이 저소득층 수급 자격 보유자[국민기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육급여 및 생계급여조건부, 보장시설 수급자 중 1개 이상 해당하는 자), 법정차상위계층(장애인연금, 장애수당, 자활근로, 차상위본인부담경감, 차상위계층 확인 대상자 중 1개 이상 해당하는 자), 한부모가족지원대상자 중 해당사항이 있는 자]로서 응시수수료를 면제받고자 하는 경우에 표기함.
※ ‘NEIS’ 전산망에 사회보장급여내역(기초생활보장, 한부모가족 등)이 반영된 재학생은 별도 제출서류가 없으나, 상기 내용이 반영되지 않은 재학생 및 졸업생 등은 해당 증명서 별도 제출해야함.
□ 해당함 □ 해당 없음 (※ 재학생은 응시원서 기록용지에 해당 사실을 기재하지 않음.)
[응시원서(기록용) 양식 작성 요령]
① 성 명: 주민등록등(초)본에 등재되어 있는 이름을 한글로 정확하게 기입
※ 외국인은 한글로 표기하되, 맨 처음부터 네 글자만 표기함.
② 주민등록번호: 주민등록등(초)본에 등재되어 있는 대로 기입
※주민등록번호가 없는 자에 대한 표기
⑴ 외국인 등록번호가 있는 자는 외국인 등록번호 기입
⑵ 외국인 등록번호가 없는 자는 앞자리(6자리)는 생년월일을 기입하고,
뒷자리(7자리)는 남자인 경우 1000000,
여자인 경우 2000000으로 기입
③ 현 주소: 주민등록등(초)본에 등재되어 있는 주소(도로명 주소) 기입
④ 연락처: 지역번호와 국･번 또는 휴대전화 번호 기입
⑤ 학 력
◦졸업예정자: 고등학교 소재지의 시･도와 해당 고등학교, 반, 번호 기입
◦졸업자: 졸업년도, 고등학교 소재지의 시･도, 고등학교 기입
◦고교 졸업학력 검정고시 합격자: 합격증서 발급년도 및 발급한 시도교육청 기입
◦기타 학력 인정자: 수료(졸업)년도와 “외국학교 교육과정 수료” 등으로 기입하고 졸업예정 또는 졸업에 〇표기
⑥선택 영역 및 선택과목
◦ 한국사는 필수 영역이므로 “선택함” 란에 기 “∨” 표기됨. 수능 응시원서 접수 시 한국사 영역은 필수적으로 선택되며, 2022. 11. 17.(목) 시험일에 한국사 영역에 실제로 응시하지 않으면 수능 성적 전체가 무효 처리됨.
◦한국사 영역을 제외한 5개 영역은 전부 또는 일부를 선택할 수 있으므로 각 영역별로 선택하는 경우에는 “선택함”란에 “∨” 표기하고, 선택하지 않는 경우에는 “선택안함”란에 “∨” 표기
◦국어 영역을 선택한 경우, 2개 과목(화법과 작문, 언어와 매체) 중에서 반드시 하나를 선택하여 선택과목 란에 표기하여야 함.
◦수학 영역을 선택한 경우, 3개 과목(확률과 통계, 미적분, 기하) 중 반드시 하나를 선택하여 선택과목 란에 표기하여야 함.
◦탐구 영역(4교시)의 경우, 5개 항목(사회탐구 영역 선택/ 과학탐구 영역 선택/ 사회․과학탐구 영역 선택/ 직업탐구 영역 선택/ 선택안함) 중 1개만 체크해야 함.
◦탐구 영역(사회․과학탐구, 직업탐구)을 선택한 경우, 아래의 과목별 번호 순서에 의거 선택 과목명을 오름차순(작은 번호에서 큰 번호로)으로 기재해야 함.
◦사회․과학탐구 영역은 사회탐구+과학탐구 영역 17개 과목에서 최대 2개 과목을 선택할 수 있고, 과목 순서(1~17번)에 따라 응시해야 함.
◦직업탐구 영역의 경우 2개 과목을 선택할 때에는 반드시 성공적인 직업생활을 공통으로 선택하고, 다음으로 5개 과목 중 1개 과목을 선택해야 함.
사회․과학탐구 영역 선택과목
(최대 2개 과목 선택 가능)
직업탐구 영역 선택과목
2개 과목 선택
1개 과목 선택
1
생활과 윤리
10
물리학Ⅰ
18
성공적인 직업생활
2
윤리와 사상
11
화학Ⅰ
19
농업 기초 기술
농업 기초 기술
3
한국지리
12
생명과학Ⅰ
20
공업 일반
공업 일반
4
세계지리
13
지구과학Ⅰ
21
상업 경제
상업 경제
5
동아시아사
14
물리학Ⅱ
22
수산･해운 산업 기초
수산･해운 산업 기초
6
세계사
15
화학Ⅱ
23
인간 발달
인간 발달
7
경제
16
생명과학Ⅱ
8
정치와 법
17
지구과학Ⅱ
9
사회･문화
□ 직업탐구 영역은 산업수요 맞춤형 및 특성화 고등학교 전문 교과Ⅱ 교육과정(2020년 3월 1일 이전 졸업자는 직업계열 전문 교과 교육과정)을 86단위(2016년 3월 1일 이전 졸업자는 80단위) 이상 이수해야만 응시할 수 있음.
► 검정고시 합격자 중 전문계열과목 합격자 응시 불가
► 일반고등학교 직업반 학생 응시 불가
(단, 일반고등학교 학생 중 산업수요 맞춤형 및 특성화 고등학교 전문 교과Ⅱ 교육과정 86단위 이상 이수자 응시 가능)
◦제2외국어/한문 영역을 선택한 경우, 9개 과목(독일어Ⅰ, 프랑스어Ⅰ, 스페인어Ⅰ, 중국어Ⅰ, 일본어Ⅰ, 러시아어Ⅰ, 아랍어Ⅰ, 베트남어Ⅰ, 한문Ⅰ) 중 1개 과목을 선택→선택과목명란에 과목명 기재
⑦ 시험편의제공대상 (해당자만 기재) 중증/경증 시각장애, 뇌병변 등 운동장애, 중증/경증 청각장애 등 시험편의제공을 요하는 수험생으로 일정 기준에 해당되는 자를 말하며, 해당 증빙서류를 첨부 후 표기하되, 경증 시각장애ㆍ뇌병변 등 운동장애 수험생 등은 답안지 이기희망 여부를, 중증 시각장애 수험생은 음성평가자료 제공 방식 및 점자정보단말기 제공 여부를, 경증 시각장애 수험생은 확대 독서기 사용 여부 및 문제지 확대(축소) 비율 등을 함께 선택함.
※ 두 가지 이상의 장애 유형에 해당하는 경우에는 모두 표기
⑧ 응시수수료 면제자 (해당자만 기재) ※ 재학생은 응시원서 기록용지에 해당 사실을 기재하지 않음. 원서접수일 현재 수험생이 저소득층 수급 자격 보유자[국민기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육급여 및 생계급여조건부, 보장시설 수급자 중 1개 이상 해당하는 자), 법정차상위계층 (장애인연금, 장애수당, 자활근로, 차상위본인부담경감, 차상위계층 대상자 중 1개 이상 해당하는 자), 한부모가족지원대상자 중 해당사항이 있는 자]로서 응시수수료를 면제받고자 하는 경우에 표기하며, 증빙서류[국민기초생활수급자 증명서, 법정차상위계층을 증명하는 서류 (장애인연금 수급자 확인서, 장애수당 수급자 확인서, 자활근로자 확인서, 차상위본인부담경감 대상자 확인서, 차상위계층 확인서), 한부모가족 증명서 중 해당 서류]를 첨부함.
※ 해당 증명서는 접수시작일로부터 최근 1개월 이내(2022. 7. 19. 이후) 발급분부터 유효
※ ‘NEIS’ 전산망에 사회보장급여내역(기초생활보장, 한부모가족 등)이 반영된 재학생은 별도 제출서류가 없으나, 상기 내용이 반영되지 않은 재학생 및 졸업생 등은 해당 증명서를 별도 제출해야함.
(서식2)
【수능 정보시스템 출력 활용】
2023학년도 대학수학능력시험
응 시 원 서
접수번호
접수담당자
※스티커 부착
(2㎝×4㎝)
201111
김영희
성 명
홍 길 동
주민등록번호
040905-3456789
현주소 및
연 락 처
충청남도 천안시 00구 00로 000 (☏ 010-1234-0000)
학 력
졸업예정: 충청남도 한국고등학교 1반 11번
선택 영역
및
선택과목
교시
영 역
선택 여부
탐구 영역 선택과목명
1
국 어
화법과 작문 선택함
제1선택
생활과 윤리
2
수 학
미적분 선택함
제2선택
지구과학Ⅰ
3
영 어
○ (선택함)
※산업수요 맞춤형 및 특성화 고등학교 전문 교과Ⅱ 교육과정(2020년 3월 1일 이전 졸업자는 직업계열 전문 교과 교육과정)을 86단위(2016년 3월 1일 이전 졸업자는 80단위) 이상 이수(예정)
- 접수담당자 확인(인)
4
한국사
○ (선택함(필수))
탐 구
사회․과학탐구 선택함
5
제2외국어/한문
중국어Ⅰ 선택함
시험편의 제공대상
경증 시각장애
답안지 이기희망 여부
독서기 사용 여부
문제지 확대 비율
희망함
사용안함
350%
「개인정보 보호법」에 의거 개인정보 제공 및 처리에 동의하고, 응시원서 작성 시 주의사항을 숙지하여
위와 같이 응시하고자 지원하며, 시험 시 유의사항을 준수할 것임을 서약합니다.
2022년 8월 18일
지 원 자: 홍 길 동 (인 또는 서명)
충청남도 교육감 귀하
※사진
(3.5㎝×4.5㎝)
위의 기재 사항은 틀림이 없음을 증명함.
2022년 8월 18일
(직인)
한 국 고 등 학 교
장
철인
2023학년도 대학수학능력시험 수 험 표 | 시 험 시 간 표 | ※스티커 부착 (4㎝×4㎝) | ||||
교시 | 시 간 | 영 역 | ||||
1 | 08:40~10:40 (120분) | 국 어 | ||||
※사진 (3.5㎝×4.5㎝) | 접수번호 | 201111 | 2 | 11:00~13:30 (150분) | 수 학 | |
성 명 | 3 | 14:25~16:10 (105분) | 영 어 | |||
4 | 16:30~17:15 (45분) | 한국사 | ||||
홍 길 동 | ||||||
17:30~19:02 (92분) | 탐구 (사회․과학․직업) | |||||
생년월일 | 5 | 19:25~20:25 (60분) | 제2외국어/한문 | |||
04.09.05. | ※수험생은 08:10(2~5교시는 시험시작 10분전)까지 시험실 입실을 완료해야 합니다. | |||||
(직인)
철인
(서식3)
2023학년도 대학수학능력시험
대 리 접 수 서 약 서
본인은 2023학년도 대학수학능력시험 응시원서를 대리 접수함에 있어 응시원서의 접수 내용에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며 이에 따른 모든 민･형사상의 문제에 대하여 책임질 것을 서약합니다.
□ 주요내용 기재사항
구 분
기재내용
선택과목
응시자 성명
접수번호※
응
시
영
역
국어 영역
□ 선택함 □ 선택안함
( )
수학 영역
□ 선택함 □ 선택안함
( )
영어 영역
□ 선택함 □ 선택안함
한국사 영역
선택함(필수)
탐구
영역
( )탐구
□ 선택함 □ 선택안함
제1선택
( )
제2선택
( )
제2외국어/한문 영역
□ 선택함 □ 선택안함
( )
대리접수 사유
※ 접수번호는 기재하지 않음. (추후 접수담당자가 기재)
2022. . .
• 응시자 본인 주 소:
주민등록번호:
성 명: (인 또는 서명)
• 대리 접수자 주 소:
주민등록번호:
응시자와의 관계:
성 명: (인 또는 서명)
충청남도교육감 귀하
(서식4) 접수기관 보관용
2023학년도 대학수학능력시험
응시원서 접수확인서
성 명
□
접 수 번 호
주민등록번호
□
연 락 처
□
학 력
□
응시수수료 환불 신청기간 및 장소
2022. 11. 21.(월)~11. 25.(금)
응시원서 접수처
□
선 택 영 역
시험편의
제공대상
국 어
국어영역
선택과목
수 학
수학영역선택과목
영 어
한국사
탐 구
탐구 영역
선택과목
제2외국어/
한문 선택과목
□
□
□
□
□
○
(선택함)
(필수)
□
제1선택
□
□
□
제2선택
□
※ 반드시 모든 항목 □란에 확인 표시 ‘√’후 날인하십시오.
위 내용이 틀림없음을 확인합니다.
2022. . .
지원자: 인 또는 서명
응시자 교부용
2023학년도 대학수학능력시험
응시원서 접수증
성 명
접 수 번 호
주민등록번호
연 락 처
학 력
응시수수료 환불 신청기간 및 장소
2022. 11. 21.(월)~11. 25.(금)
응시원서 접수처
선 택 영 역
시험편의
제공대상
국 어
국어영역
선택과목
수 학
수학영역선택과목
영 어
한국사
탐 구
탐구 영역
선택과목
제2외국어/
한문 선택과목
○
(선택함)
(필수)
제1선택
제2선택
※ 응시원서 접수내역 변경 신청 시 필히 본 접수증을 제출할 것
위와 같이 원서를 접수하였습니다.
접수자 확 인 |
수험표교부일 :
수험표교부장소 :
수험표교부전화번호 :
2022. . .
접수처명
※ 접수자인이 없는 경우는 무효임
(서식5)
2023학년도 대학수학능력시험
원서자료 변경(취소) 신청서(수험생용)
⊙ 원서접수처: ( )고등학교 또는 ( )교육청
성 명 | 접 수 번 호 | ||||
주민등록번호 | 연락처(전화번호) | ||||
변 경 요 청 내 역 | |||||
정정항목 | 정정 전(前) | 정정 후(後) | 사 유 | ||
※ 정정항목: 성명, 주민등록번호, 선택 영역 및 선택과목 등 응시원서 내용상 항목 기재
※ 원서접수 ‘취소’도 가능(정정항목에 ‘취소’를 기재하고 해당 사유를 명기)
2022. . .
작 성 자 : 성명 (인 또는 서명)
원서접수 담당자
확 인
(인)
충청남도교육감귀하
(서식6)
2023학년도 대학수학능력시험
응시수수료 환불 신청서
◆ 원서접수처: ( )고등학교 또는 ( )교육청
성 명
수 험 번 호
주민등록번호
연 락 처 1
연 락 처 2
※ 아래 기재한 계좌번호 오류, 거래 중지 계좌 등의 사유로 환불 불가 시 연락 가능한 전화번호 기재(본인 또는 직계가족 등)
계 좌 번 호
※ 본인 또는 직계가족 명의의 계좌번호만 가능
단, 직계가족 명의의 계좌번호 기재 시 관계를 증명하는 서류 1부 제출
※ 1년 이상 입출금 거래가 없었던 통장일 경우 거래중지계좌 여부 확인 후 기재
( 은행) (예금주: )
환 불 신 청 사 유
【 아래의 내용 중 해당 사유 □란에 ‘√’ 확인 표시 】
- 한 영역(선택과목)이라도 답안지(백지 답안지 포함)를 제출한 경우, 환불
신청할 수 없으며, 허위 신청 시, 관계법령에 의거 처벌을 받을 수 있음.
□ 천재지변
□ 질병: 증빙서류(진단서, 소견서, 처방전 등) 1부 첨부
□ 수시모집 최종합격: 증빙서류(수시모집합격통지서 또는 수시모집합격증명서 등) 1부 첨부
□ 군입대: 증빙서류(군복무확인서(증명서) 등) 1부 첨부
□ 사망: 증빙서류(사망진단서, 사망확인서 등) 1부 첨부
※ 대리인이 신청할 경우, 관계를 증명하는 서류 1부도 함께 제출
2022. . .
∙ (본인) 신 청 자: (인 또는 서명)
∙ (대리인이 신청하는 경우) 대 리 인: (인 또는 서명)
생 년 월 일:
신청자와의 관계:
대리인 연락처:
업무담당자 확 인 | (인) |
충청남도교육감 귀하
(서식7)
2023학년도 대학수학능력시험
직업계열 전문교과 이수 확인서
성 명
지원자
주 민 등 록 번 호
인적사항
주 소
출 신 학 교
위 사람은 산업수요 맞춤형 및 특성화 고등학교 전문 교과Ⅱ 교육과정(2020년 3월 1일 이전 졸업자는 직업계열 전문 교과 교육과정)을 86단위(2016년 3월 1일 이전 졸업자는 80단위) 이상 이수하였음을 확인합니다.
2022년 월 일
○○ 고등학교장 (인)
확인(담당)자
(인)