등 록 포 기 원

인적사항

영재과정

소속학교

(작성일 현재소속교)

( )학교 ( )학년( )반

성 명

생년월일

0000.00.00.

보 호 자

성 명

관계

연 락 처

포기사유

본인은 위와 같은 사유로 아산교육지원청영재교육원 등록을 포기하고자 보호자 연서로 포기원을 제출합니다.

20 년 월 일

보호자: (서명)

학 생: (서명)

확인자 : ○○학교장 (직인)

충청남도아산교육지원청영재교육원장 귀하