등 록 포 기 원
인적사항
영재과정
소속학교
(작성일 현재소속교)
( )학교 ( )학년( )반
성 명
생년월일
0000.00.00.
보 호 자
성 명
관계
연 락 처
포기사유
본인은 위와 같은 사유로 아산교육지원청영재교육원 등록을 포기하고자 보호자 연서로 포기원을 제출합니다.
20 년 월 일
보호자: (서명)
학 생: (서명)
확인자 : ○○학교장 (직인)
충청남도아산교육지원청영재교육원장 귀하